Semiología del Dolor

El dolor es una sensación desagradable que ocasiona malestar físico y emocional, normalmente esta se debe a una alteración anatómica o funcional de alguna parte de nuestro cuerpo.

En el interrogatorio medico  debe ser metódico, sistemático y ordenado, especificando los factores, rasgos o cualidades. A continuación se sugiere indagar en los siguientes puntos para lograr una buena descripción del dolor.

Lugar: pediremos al paciente que señale el lugar de la molestia, de esta manera es más preciso y exacto.

Irradiación: al paciente se le preguntara si su dolor se dirige hacia alguna otra parte de su cuerpo, por ejemplo un dolor que inicia en la región cervical y que se irradia a la escapula derecha. 

Conocer las posibles irradiaciones del dolor nos permite como clínico, dar posibles diagnósticos o descartarlos. 

Por ejemplo, un dolor tipo cólico en la región de la fosa renal que se irradia a la región crural, podría ser ocasionado por un problema de litiasis renal o un dolor que inicia en el hipocondrio derecho que se irradia a la escapula ipsilateral, podría sugerir coledocolitiasis. 

Antigüedad: hace referencia al tiempo transcurrido desde que empezó el dolor hasta el momento de la consulta, podremos ubicar su importancia y gravedad, así como determinar si es un dolor agudo o crónico.

Continuidad o periodicidad: hay dolores que se manifiestan en un lapso de tiempo temporal y otros pueden ser intermitentes, como el dolor tipo cólico.

Frecuencia: si lo ha presentado varias veces y en cuanto tiempo o si es la primera vez.

Tipo o carácter: como su nombre lo indica hace referencia a las características propias del dolor, en la clínica suele ser difícil describir el tipo de dolor, pues el paciente en ocasiones no lo sabe explicar, por lo que depende de la destreza del médico la precisión con la que se logra la descripción del dolor.

Opresivo o constrictivo: como si alguien comprimiera. Ejemplo IAM, pericarditis.

Cólicos: con exacerbaciones, característico de vísceras huecas. Ejemplo colitis, gastroenteritis.

Punzante: sensación de puñalada. Ejemplo la pleuritis.

Quemante o urente: sensación de ardor que quema. Ejemplo en casos de herpes zoster.

Gravativo: sensación de pesadez. Ejemplo Hepatomegalia.

Pulsátil: es rítmico, asociado al pulso. Ejemplo algunas cefaleas, abscesos.

Lancinante: descrito como un choque eléctrico. Ejemplo la neuralgia del trigémino.

Terebrante: como si se taladrara.

Sordo no muy intenso pero continúo en algún período de alguna neoplasia.

Evolución: El dolor puede tener un curso crónico o agudo. Mientras que el dolor agudo está relacionado con un suceso desencadenante y remite de nuevo una vez que se elimine la causa, el dolor crónico se suele prolongar varios meses y constituye un cuadro clínico propio.

Aparición: describe la velocidad de aparición del dolor o el desencadenante, este puede ser:

Espontáneo: en reposo absoluto, despertando, durante el sueño, en reposo relativo, apareciendo durante la conversación o lectura

Provocado : por ingestión de alimentos o bebidas frías o calientes; por la penetración de aire ambiental; por alimentos dulces o salados;  presión alimentaria, por succión de la cavidad o durante el cepillado; al establecer contacto con el diente antagonista, por la presión lingual o al ser golpeado con cualquier objeto; al cambiar de posición. 

Intensidad: se refiere a la magnitud del dolor, se solicita al paciente que lo refiera en una escala de 10 puntos, donde 10 es el máximo de intensidad. 

Esta escala es muy utilizada por lo practico que resulta en la clínica.

Inicio: cuando comenzó y como se inició, lo hizo progresivamente o fue intenso desde el comienzo.

Circunstancia de aparición: estaba en estado de reposo, en actividad física, o después de la ingesta de alimentos, sin relación con la ingesta, frente un estado de estrés, etc.

Evolución: se mantuvo inalterable, ¿después de alcanzar un máximo, disminuyó?, ¿aumentó? ¿Disminuyó y luego aumentó?, etc. Posibles relaciones de estas variaciones con posiciones.

Factores que lo modifican: está relacionado con la evolución, las modificaciones se relacionan con posiciones (posición anti algica), con la ingesta de medicamentos, alimentos, después de cuánto tiempo.

Síntomas concomitantes: Palidez, sudoración, vómitos, etc. Pueden estar relacionados con la causa del dolor o ser provocado por el dolor mismo.

Para fines prácticos en la descripción básica del dolor es recomendable guiarse con la mnemotecnia ALICIA ,

TIPOS DE DOLOR: según el tiempo.

Dolor agudo: se considera dolor agudo a la consecuencia sensorial inmediata de la activación del sistema nociceptivo, una señal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo.

El dolor agudo se debe generalmente al daño tisular somático o visceral y se desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el proceso de reparación y cicatrización de la lesión causal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó.

Dolor crónico: es aquel dolor que persiste más allá de la lesión que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión desaparece. Generalmente, el dolor crónico es un síntoma de una enfermedad persistente cuya evolución, continúa o en brotes, puede durar más de 2 meses. Este dolor es más tolerable por el paciente que el dolor agudo.

TIPOS DE DOLOR: según su localización.

El dolor somático: es aquel que afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y precisas.

El dolor visceral: está producido por lesiones que afectan a órganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece más frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es síntoma habitual en la mayor parte de síndromes dolorosos agudos y crónicos de interés clínico.

 El dolor visceral posee una serie de características y propiedades que lo diferencian del dolor somático:

a)      No todas las vísceras son sensibles al dolor.

b)      Puede aparecer sin tener relación directa con lesiones; por otro lado, algunos tipos de daños viscerales no causan dolor.

c)       Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende más allá de los órganos lesionados.

d)      A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas distantes de la víscera que lo origina.

e)      Va acompañado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas.

 Dolor nociceptivo: dolor típico o sensorial. Forma parte del repertorio de sensaciones normales, como la visión o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión a órganos somáticos o viscerales. 

El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activación del sistema neurofisiológico constituido por nociceptores periféricos, vías centrales de la sensación dolorosa y finalmente la corteza cerebral.

El dolor neuropático: aparece sólo en una minoría de individuos y es el resultado de enfermedad o lesión del SNC o periférico. 

Son sensaciones aberrantes o anormales de dolor (neuralgia del trigémino, miembro fantasma o causalgia).

Entre los dolores de tipo neuropático se encuentran los de presentación espontánea en ausencia de lesión causal, las reducciones anormales del umbral del dolor y los dolores producidos por el tacto y por estímulos mecánicos de baja intensidad. 

En los casos de dolor neuropático, el sistema nociceptivo se comporta de una forma anormal y estas formas de dolor pueden ser consideradas como expresiones alteradas del sistema neurofisiológico encargado del procesamiento de señales nociceptivas. 

El síntoma más llamativo del dolor neuropático y hasta cierto punto su característica patognomónica es la falta total de relación causal entre lesión tisular y dolor.

Valoración clínica del dolor

Escala numérica: Valora el dolor mediante números que van de menor a mayor en relación con la intensidad del dolor.

Las más empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor.

Escalas descriptivas simples o escalas de valoración verbal: mediante estas escalas se pide al paciente que exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional, unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las descripciones más utilizadas son: ningún dolor, dolor leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso, dolor insoportable.

Escala visual analógica (EVA): El método subjetivo más empleado por tener una mayor sensibilidad de medición no emplea números ni palabras descriptivas. Requiere, no obstante, mayor capacidad de comprensión y colaboración por parte del paciente. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y máximo, el paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor.