Cefaleas y semiología

Las cefaleas hacen referencia a una serie de malestares percibidos en la bóveda craneal; para muchos autores los dolores faciales, linguales y faríngeos quedan  estrictamente excluidos de esta definición, sin embargo en esta ocasión, consideraremos a las cefaleas como a todos los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza y más adelante veremos cuales son las estructuras de la cabeza lábiles al dolor.

Las cefaleas son uno de los motivos más frecuentes de consulta en atención médica primaria, sin embargo solo el 1% de estos son considerados de gravedad.

En cuanto a la cefalea podemos encontrar que existen diversas estructuras que ocasionan dolor estas pueden ser la piel y el tejido celular subcutáneo, los músculos, el periostio craneal,  la duramadre y vasos sanguíneos, los vasos extra o intracraneales arteriales y venosos, los pares craneales  II, III, IV, V, VI, IX, X, los nervios cervicales I, II y III, los globos oculares, oídos y cavidad nasal.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA FISIOPATOLÓGICA DE LA CEFALEA

Primero una onda de excitación genera un agotamiento neuronal (debido al vaciado de neurotransmisores), esto provoca la liberación de serotonina por parte de las células endoteliales.

La disminución del metabolismo neuronal y la acción de la serotonina produce  vasoconstricción ocasionando una onda de oligohemia (reducción de la cantidad habitual de sangre circulante) que se desplaza a través de la corteza sin seguir un trayecto vascular definido.

La reducción de sangre resultante actúa como estímulo en las terminaciones nerviosas libres y éste estímulo sigue 3 vías a grandes rasgos:

       1)      Transmite la información dolorosa a los centros nerviosos

       2)      Activa un reflejo axonal que libera sustancias vasodilatadoras

       3)      A través de un reflejo mesencefálico, se potencia la acción vasodilatadora desencadenada por el reflejo axonal

Al final el resultado es una vasodilatación que produce pulsaciones dolorosas y extravasación plasmática, la cual es responsable de la inflamación local denominada “inflamación neurógena estéril”,  que básicamente perpetúa el dolor, ya que constituye un estímulo para las terminaciones nerviosas libres del nervio trigémino.

TIPOS DE CEFALEAS

      1)  Cefalea por tensión

La cefalea por tensión junto con la migraña, es el tipo de cefalea más frecuente y a diferencia de la migraña no tiene carácter hereditario, es predominante en las mujeres y se presenta a cualquier edad.

 Su intensidad no interfiere con las actividades del paciente, a diferencia de la migraña, la cefalea por tensión empeora con el transcurso del día, la fatiga y el estrés psicofísico y no se acompaña por síntomas neurológicos. 

Clínicamente el dolor se describe como opresivo en “banda” o en “casco” , también se descubren puntos dolorosos en la inserción de los músculos temporales y occipitales, suele resolverse  con el reposo y los analgésicos.

      2)  Migrañas o jaqueca

Es un trastorno de etiología vascular, que puede aparecer en cualquier etapa de la vida  afectando con mayor frecuencia a mujeres jóvenes con antecedentes familiares, los episodios tienen una frecuencia de 1-4 cefaleas por mes y decrece con los años; por lo general aparece a primera hora del día y su intensidad suele ser suficiente como para impedir las actividades normales.

El carácter del dolor es de tipo pulsátil, de localización hemicraneal o generalizada, puede alcanzar su máxima intensidad en 1 hora y su duración varia de 4-72 horas. Por lo general desaparece cuando el paciente logra  conciliar el sueño.

En la migraña existen factores agravantes y estos pueden ser:

 -Alimentos: como lo son salchichas, chocolate y alcohol

 -Estímulos ambientales: tales como luces brillantes, cambios bruscos de presión, temperatura y sonidos intensos

 -Cambios en el ritmo del sueño

 -Cambios hormonales: la  menstruación y la ovulación

 -Estrés psicofísico

 Se considera a los factores atenuantes de la migraña al sueño y el embarazo.

TIPOS DE MIGRAÑAS

Las migrañas se dividen en:

       A)     Clásica (migraña con aura)

       B)     Común (migraña sin aura)

El aura es un conjunto de signos y síntomas de carácter deficitario que en general son visuales o sensitivos y que pueden durar entre 10-30 min.

De acuerdo con las características del aura las migrañas se pueden clasificar en:

       a)      Familiar Hemipléjica: aura como hemiparesia facial y miembro sup.

       b)      Basilar: síntomas relacionada al recorrido vertebro-basilar (diplopía,  disartria, hipoacusia, ataxia). Dolor en reg. occipital

       c)      Oftalmopléjica: aura como Oftalmopléjica unilateral de varios días, como resultado de isquemia del NCIII

       d)      Retiniana: aura como escotoma dura. Menor a 60min

       e)      Complicada con infarto cerebral: aura dura >7dias, parietooccipital <1% de los pacientes con migraña

       3)   Cefalea de Horton o en racimos

Está relacionada con un fenómeno vascular, provocada por liberación de histamina; es menos frecuente que la migraña y afecta por lo general a varones jóvenes con antecedentes familiares.

Se presentan en crisis agrupadas (1-3 por día) durante 4-8 semanas y remiten por meses o años.  

El dolor tiende a manifestarse en un horario diferente en cada paciente según su ritmo circadiano. El dolor es intenso, taladrante y penetrante (puede ser pulsátil) de localización unilateral, ocular y periocular. 

Se presenta en episodios breves durante 15 min o 2 hrs y alcanza su máxima intensidad a los 3 o 5 min. Las crisis se agravan con sustancias vasodilatadoras como el alcohol, y los nitritos.

Se puede acompañar de síntomas de la hemicara homolateral como:

- Lagrimeo

- Sx de Horner

- Rinorrea

- Rubefacción

- Hipersensibilidad de la arteria temporal

- Excitación psicomotriz

- Ptosis palpebral

Las cefaleas en racimos suelen confundirse con sinusitis, afecciones oculares y neuralgias, por lo que una correcta anamnesis orientan a un diagnostico certero.

      4)    Cefalea por meningitis o encefalitis

Se caracteriza por un dolor muy intenso asociado a fiebre y rigidez del cuello y  se exacerba con los movimientos oculares.  Se asocia a somnolencia, confusión, pérdida de memoria, debilidad y torpeza.

En el examen físico se puede encontrar: fiebre, HTA, irritación meníngea, papiledema,  anisocoria, paresia facial y arterias temporales dolorosas.

      5)  Cefalea por lesiones intracelulares

Estas se pueden producir por hemorragias subdurales, tumores o abscesos cerebrales. Son dolores inicialmente paroxísticos que progresan para ser continuos y se complican con vómito y nauseas.

Los estímulos que parten de las estructuras supratentoriales, se conducen por el NCV y se perciben en la región frontotemporal. Cuando es infratentorial la conducción es por nervios C1, C2 y C3, NCIX y X, refiriéndose el dolor en región occipitocervical, oído y garganta.  El dolor se exacerba cuando hay una flexión de tronco o se levanta peso.

      6) Cefalea por punción lumbar

Este dolor se asocia a una complicación ocasionada por la punción lumbar atribuida a perdida de LCR, esto ocasiona tensión en las estructuras que sujetan y posicionan el encéfalo y los senos dúrales.

Aparece entre 2-12 días postpuncion y es de carácter pulsátil continuo, con localización occipitofrontal o difusa, que se exacerba con la sedestación o bipedestación y se atenúa con el decúbito. 

      7)  Cefalea de causa ocular-cefalea

Cefalea que se puede acompañar a la hipermetropía, glaucoma crónico o inflamación de NCII, pudiéndose desencadenar después de una lectura o fijación ocular sostenida. Este dolor es de localización retrocular y en la región frontal.

      8)  Cefalea por sinusitis

Se percibe de forma local en la región frontal o maxilar, acompañada de secreción nasal abundante, purulenta y con fiebre, se agrava con la bipedestación y la flexión del tronco o cambios de la presión ATM, el alivio llega con la descongestión nasal, estornudar o sonarse la nariz.

      9)  Cefalea por difusión temporomandibular

Llamado también síndrome de Costen, es un dolor pre auricular con irradiación a mandíbula que se agravia con la masticación.

     10)  Cefaleas por neuralgias del trigémino o glosofaríngea

Estas son consecuencias de enfermedades desmielinizantes o compresivas de la raíz nerviosa y este dolor discurre por el territorio de la rama afectada.

Es un dolor intenso y paroxístico, similar a descargas eléctricas con duración de segundos.

Puede llegar a desencadenarse por roce de encías y cara (punto gatillo), también cuando se mastica, como en el caso de la neuralgia del NCV y en el caso de la neuralgia del NCIX, se produce cuando se deglute, pudiéndose acompañar de bradicardia y sincope.

11)  Cefalea por arteritis de la arteria temporal

Es producida por la inflamación de la arteria temporal, afectando más a mujeres ancianas. Si no se cumple con el tratamiento (cortico esteroides) el paciente puede padecer ceguera.

Es un dolor superficial y constante, con episodios de dolor lancinante, con hipersensibilidad del cuero cabelludo, claudicación de la mandíbula, fiebre y pérdida de peso, esta empeora en la noche y con el frió y se asocia a polimialgia reumática.

 12)  Cefalea por actividad sexual

Este tipo de cefalea afecta a personas de cualquier edad, siendo más frecuente en varones y se le relaciona a la hipertensión fisiológica y transitoria que se produce durante el orgasmo.

Es un dolor instaurado de forma explosiva, pulsátil, muy intensa, difusa y dura de 5 min a 2 hrs.

13)  Cefalea por tos o ejercicio

Es un dolor intenso, transitorio, difuso o hemicráneal producido al toser, estornudar, durante la flexión del tronco, agacharse o levantar peso, siendo  más frecuente en varones.

Se deben descartar procesos patológicos de la fosa cerebral posterior o cualquier patologia relacionada a la dinámica del LCR, ya que el 25% de pacientes tiene anomalías intracraneales.